Histerectomia

Definiție

Histerectomia este intervenția chirurgicală ginecologică de îndepărtare a uterului, cu sau fără col uterin, această operație poate fi realizată cu sau fără îndepărtarea ovarelor și a trompelor uterine. Histerectomia totală este cel mai des întâlnit tip de histerectomie; intervenția chirurgicală poate fi realizată pe cale laparoscopică, clasică sau pe cale vaginală.

Indicații

Histerectomia totală este recomandată pentru a trata probleme grave de sănătate care afectează aparatul reproducător feminin, precum:

• cancere ginecologice, în această afecțiune fiind amintite: cancerul de col uterin, cancerul ovarian, endometrial sau al trompelor uterine, cancerul vaginal;

• fibromul uterin: tumoră uterină benignă care afectează femeile de toate vârstele, această tumoră crampe dureroase, anemie, durere pelvină , presiune la nivelul vezicii urinare, sângerări persistente și abundente în timpul contactului sexual;

• prolaps uterin: afecțiune care constă în coborârea uterului în vagin sau chiar dincolo de vulvă; prolapsul se instalează mai ales la femeile care au avut mai multe nașteri vaginale, la menopauză și obezitate;

• endometrioza: afecțiune durereoasă în care celulele endometriale cresc în afara uterului, alipindu-se de alte organe din cavitatea pelviană;

• adenomioza: este forma cea mai frecventă de endometrioză și se formează prin fixarea focarelor endometriozice în profunzimea mușchilor uterului;

• tumori ovariene benigne;

• afecțiuni pelvine cronice: pot include dureri pelviene sau boli inflamatorii pelvine;

Înainte de a lua decizia pentru această intervenție chirurgicală radicală și ireversibilă, trebuie luate în considerare și alte opțiuni de tratament, histerectomia fiind o ultimă soluție.

Tipuri de histerectomie

În funcție de gradul de rezecție realizat, operația de histerectomie poate fi de trei tipuri:

• histerectomie parțială (subtotală) – se îndepărtează doar uterul, fără colul uterin,

• histerectomie totală – se îndepărtează uterul și colul uterin

• histerectomie radicală = histerectomie totală + anexectomie bilaterală - se îndepărtează uterul, colul uterin, ambele ovare și trompele uterine.

Diagnostic și investigații

Diagnosticarea timpurie și corectă a afecțiunilor aparatului reproducător feminin este esențială în tratarea precoce și vindecarea acestuia; screening-ul anual efectuat în cabinetul de ginecologie poate indica prezența unor factori de risc, iar măsurile pot fi luate din stadiu incipient.

Investigațiile, procedurile și testele utile în stabilirea localizării și a stadiului bolii includ:

• ecografia abdominală, 

• scanarea CT / RMN,

• biopsia,

• testele de sânge.

Tehnicile de executare a intervenției chirurgicale sunt:

• histerectomie laparoscopică,

• histerectomie robotică,

• histerectomie abdominală,

• histerectomie vaginală asistată laparoscopic;

• histerectomie vaginală.

Histerectomia laparoscopică

Indicațiile histerectomiei laparoscopice:

• îndepărtarea fibroamelor uterine indiferent de dimensiune,

• îndepărtarea uterului atunci când volumul acestuia permite și extracția lui pe cale vaginală.

Avantajele histerectomiei laparoscopice

Histerectomia se efectuează sub anestezie generală.

Utilizarea tehnicii laparoscopice pentru a efectua histerectomia totală sau radicală are mai multe avantaje, dintre care:

- durerea postoperatorie mult redusă comparativ cu tehnica clasică,

- mobilizarea pacientei după intervenție este rapidă, la câteva ore postoperator,

- riscul de a dezvolta aderențe postoperatorii este scăzut, 

- beneficiu estetic, inciziile având dimensiuni foarte reduse, 

- timpul de spitalizare este scurt, în marea majoritate a timpului, după 24-48 ore pacienta poate fi externată,

- reintegrarea socială a pacientei este rapidă. 

Desfășurarea intervenției chirurgicale 

Histerectomia sub abord laparoscopic se desfășoară în aproximativ  2-3  ore cu spitalizare de 1 - 2 zile postoperator.

Acest tip de intervenție se realizează prin 3 - 4 mici incizii (5 - 10 - 12 mm) prin care se introduc instrumentele de lucru și camera video care permite proiectarea imaginilor din abdomen pe un monitor,  cu ajutorul acestora se disecă țesuturile, se sigilează vasele, se mobilizează uterul și se realizează extirparea lui.

Cu ajutorul acestui laparoscop se poate explora întreaga cavitate abdominală, iar la finalul intervenției instrumentele utilizate sunt extrase și inciziile sunt suturate. 

De multe ori este necesară plasarea tuburilor de dren, însă acest fapt depind de la caz la caz.

Riscuri și efecte secundare 

Ca orice intervenție chirurgicală, operația de histerectomie implică unele riscuri, poate complicații și efecte secundare postoperatorii, însă acestea pot apărea: 

- hemoragie prin lezarea vaselor de sânge din zona pelvisului,

- leziuni de vezică urinară și uretere,

- leziuni de intestine,

- complicațiile specifice unei anestezii generale. 

Atenție! Dacă apar complicații în timpul histerectomiei laparoscopice, medicul chirurg poate decide convertirea în operația clasică pentru a rezolva în siguranță problemele apărute și pentru a respecta principiile oncologice de radicalitate.

Histerectomia robotică

Histerectomia asistată robotic este o formă avansată de chirurgie invazivă care are la bază abordul laparoscopic. 

Chirurgia robotică nu înlocuiește munca medicului chirurg, însă îl ajută să efectueze un act medical mai precis, folosindu-se de instrumentele cu mișcări avansate conduse prin intermediul unei console comandă. Chirurgul stă la distanță față de masa de operație, însă folosește un computer pentru a mișca brațele robotizate la care sunt conectate instrumentele de lucru.

Avantajele histerectomiei robotice 

Chirurgia robotică prezintă anumite avantaje suplimentare, comparativ cu chirurgia laparoscopică:

• posibilitatea de a interveni cu precizie în locuri greu accesibile;

• mișcări sigure, precise și mai ample - brațele robotului sunt articulate, se rotesc complet, permit o mișcare naturală și mai amplă chiar decât cea realizată de mâna umană, cu ajutorul unor instrumente mici;

• vizualizare 3D stabilă și mărită de până la 10 ori;

• incizii mici, 

• cu pierderi de sânge minime; 

• dureri și disconfort postoperator mai mici;

• risc mai redus de infecții;

• rată mai mică a complicațiilor;

• timp mai mic de spitalizare și recuperare.

Histerectomia abdominală

Histerectomia abdominală este o operație clasică, deschisă, efectuată printr-o incizie de 10-15 cm, verticală sau orizontală, realizată în regiunea abdomenul inferior, prin care se elimină uterul. 

Indicațiile histerectomiei abdominale sunt:

• uter mărit semnificativ în volum,

• fibroame uterine mai mari de 20 cm,

• cancer uterin, cervical sau ovarian,

• cicatrici/aderențe la nivelul regiunii pelvine sau endometrioza severă.

Avantajele histerectomiei abdominale:

• permite medicului acces și vizibilitate bună asupra organelor pelvine,

• permite îndepărtarea unui uter de dimensiuni mari sau a zonelor mari de endometrioză, adenomioză și a aderențelor,

• poate implica un timp mai scurt de anestezie generală comparativ cu procedurile laparoscopice.

Dezavantajele histerectomiei abdominale:

• perioada de spitalizare și recuperare este mai lungă,

• intervenția postoperator se simte mai dureroasă, recuperarea fiind mai lungă,

• prezența cicatricilor vizibile la nivelul peretelui abdominal.

Consecințele și riscurile extirpării uterului

Intervenția chirurgicală de histerectomie poate fi o soluție salvatoare, atât timp cât această intervenție se realizează în cazul unor afecțiuni pentru care nu s-au găsit alte soluții medicale; această intervenție nu trebuie privită ca o mutilare.

După operația de histerectomie pot apărea efecte neplăcute, cum ar fi bufeuri, uscăciune vaginală, slăbirea regiunii pelvine, incontinență urinară.

Întrebări frecvente:

1. Cât de dureroasă este operația de histerectomie?

Răspuns:  Durerea postoperatorie depinde de tipul de histerectomie și considerăm că cea mai ușor de recuperat este operația laparoscopică/robotică având traumatismele cele mai mici. 

Operația laparoscopică/robotică este indicată între anumite limite și este de preferat a se realiza ori de câte ori este posibil, în general, necesită puține calmante obișnuite, aproximativ o săptămână.

Nici celelalte proceduri nu sunt extrem de dureroase, dar cu o recuperare mai îndelungată, pacienta după operația clasică recuperându-se complet la peste 2 luni.

2.  Îndepărtarea uterului afectează funcția hormonală?

Răspuns: Cele mai multe histerectomii se efectuează în perioada premenopauză din cauza complicațiilor hemoragice greu de stăpânit , motiv pentru care intră în discuție efectuarea unei histerectomii totale cu anexectomie bilaterală. Dacă nu sunt îndepărtate ovarele și acestea sunt normale, în general, nu apar probleme hormonale. Dacă sunt îndepărtate, atunci este recomandat consultul unui medic ginecolog pentru a stabili necesitatea unui tratament de substituție hormonală. 

3. Cum se extrage uterul în cazul operațiilor de laparoscopie/robotice?

Răspuns: În general, uterul se extrage prin vagin și este recomandat să fie scos într-o piesă cât mai întreagă. În trecut se practica morselarea uterului, dar acest fapt a fost scos din practică din cauza faptului că tumora nu se putea examina corespunzător la examenul histopatologic dacă era fragmentată, în plus, exista și riscul diseminării unor celule maligne.

4. În cazul operațiilor minim invazive  (laparoscopice/robotice) la care se practică și histerectomia există șansa mai mare să se producă prolaps vaginal?

Răspuns: Prolapsul este descris ca incidență mai crescută în operațiile laparoscopice, decât în operațiile clasice, totuși depinde foarte mult de tehnica operatorie și de experiența fiecărui chirurg. Aceleași metode de fixare care să prevină prolapsul se pot realiza laparoscopic în mâinile unui chirurg experimentat cel puțin la fel de sigur comparativ cu operația clasică. 

5. La ce interval de timp se poate relua viața sexuală?

Răspuns: În principiu, după controlul postoperator de la 6 săptămâni se poate relua activitatea sexuală.